Muitos Planos de Saúde vem negando a autorização de procedimentos cirúrgicos, sob a justificativa de que não estão previstos na RN N° 387/2015 ou no Rol de Procedimentos da ANS.

Ocorre que, o fato de o procedimento não constar do rol da ANS, não justifica a aludida negativa, uma vez que tal listagem estabelece exigências mínimas de forma não taxativa, servindo como mera orientação.

Sobre o tema, registre-se como exemplo um dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça:

“O fato de o tratamento indicado pelo médico assistente não estar previsto no rol de tratamentos da ANS, não exclui os planos de saúde da obrigatoriedade de custeá-los, pois não se trata de rol taxativo” (AREsp 481680, Rel. Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, j. 05/08/2014).

Os julgados e posicionamentos dos juristas deixam claro que caso não conste no rol da Agência Nacional de Saúde um devido procedimento cirúrgico, tal circunstância, por si só, não é determinante para a exclusão da cobertura contratual do Plano de Saúde.

Com efeito, o dinamismo da medicina atual e o crescente e rápido avanço científico, decorrente do investimento humano na ciência em busca de longevidade e maior qualidade de vida, impossibilita que todas as indicações médicas, notadamente as mais modernas, estejam contempladas em rol administrativo. O regramento burocrático sempre estará desatualizado diante do rápido avanço científico, mesmo com periódicas renovações.

Pertinente é à esclarecedora lição do E. Magistrado Francisco Loureiro, parcialmente transcrito no voto do E. Desembargador Ênio Santarelli Zuliani:

“entre a aceitação da comunidade científica e os demorados trâmites administrativos de classificação, não pode o paciente permanecer a descoberto, colocando em risco bens existenciais. Evidente que não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os avanços da ciência, muito menos esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados pela comunidade médica com base científica” (4ª Câmara do E. Tribunal de Justiça de São Paulo, apelação nº 479.806-4/2).

Assim, evidenciada a concreta necessidade da cirurgia prescrita, não deve a prestadora de serviços de assistência à saúde interferir na indicação médica, uma vez que cabe ao médico, e não ao Plano de Saúde, a tarefa de decidir qual o tratamento a ser dado ao paciente, bem como a orientação terapêutica a ser tomada em cada caso, motivo pelo qual não é lícito à Seguradora recusar a cobertura do tratamento havendo declaração médica de que este é o único cabível ao quadro do enfermo.

Podemos concluir que, ao recusar-se a custear tratamentos cirúrgicos sob a alegação de que não estão previstos na RN N° 387/2015 ou no Rol de Procedimentos da ANS, mesmo havendo prescrição médica de que aquele é o melhor tratamento para o paciente, a operadora de saúde incorre em flagrante violação ao Direito Subjetivo à Saúde e ao Princípio Fundamental da Dignidade da Pessoa Humana.

 

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